PROBLEMS IN ACCESS TO HEALTH SERVICES FOR VULNERABLE PERSONS SEEKING INTERNATIONAL PROTECTION

Проблеми при достъпа до здравни услуги на уязвими лица, търсещи международна закрила

ПРОБЛЕМИ ПРИ ДОСТЪПА ДО ЗДРАВНИ УСЛУГИ НА УЯЗВИМИ ЛИЦА, ТЪРСЕЩИ МЕЖДУНАРОДНА ЗАКРИЛА

Анализ с препоръки

Автори: Анели Босева, Кристина Горчева[1]

Съдържание:

  1. Въведение в проблематиката и методология на изследването
  2. Идентификация на уязвими лица със здравни проблеми
  3. Достъп на лица, търсещи международна закрила, до медицински услуги
  4. Достъп на лица, търсещи международна закрила, до психологическа помощ
  5. Препоръки

  1. Въведение и методология на изследването

Едно от основните права на човека е правото му на достъп до здравеопазване.[2] Задължение на държавата - нейните органи и служители, е да гарантират спазването на всички човешки права. Предвид универсалния характер на правото на достъп до здравеопазване обаче, това задължение  се отнася както до гражданите на конкретната страна, така и до всички хора, намиращи се на нейна територия, включително лицата, търсещи закрила.

Кандидатите за международна закрила често попадат към т. нар. група на ,,уязвимите лица”. Всеки от тях със своите тежки житейски път и лична история[3] неизменно се нуждае от навременни медицинска и психологическа помощ. За да се гарантират правата им, на тези лица следва да се предостави специфична подкрепа в рамките на приема и процедурите за предоставяне на закрила.[4]

Настоящият анализ има за цел да идентифицира проблемите при предоставянето на медицински грижи и психологическа подкрепа на уязвимите лица, търсещи международна закрила, на територията на Република България. Изготвен е по метода “проучване чрез действие” в рамките на проекта “ София – столица на Правото:: неформална обучителна програма за развитие на млади застъпници в бежанското и миграционното право”.  В хода на изследването са разгледани националното и европейското законодателство по темата,  българска и европейска съдебна практика, проведени са интервюта с доверители на Фондация за достъп до права - ФАР, както и със служители на различни неправителствени организации с дългогодишен опит и познания по темата на трудностите, срещани от търсещите международна закрила у нас.

  1.  Идентификация на уязвимите лица със здравословни проблеми

    1. Понятие за уязвимо лице

По смисъла на Закона за убежището на бежанците (ЗУБ): ,,лица от уязвима група" са ,,малолетните или непълнолетните, непридружените малолетни и непълнолетни, хората с увреждания, възрастните хора, бременните жени, самотните родители с ненавършили пълнолетие деца, жертвите на трафик на хора, лицата с тежки здравословни проблеми, лицата с психични разстройства и лицата, които са понесли изтезание, изнасилване или други тежки форми на психическо, физическо или сексуално насилие.”[5] Съгласно Директива 2013/33/ЕС[6] към групата на уязвимите лица спадат и лица със специални потребности за приемане.[7]

Делът на уязвимите лица сред търсещите закрила е много висок - според доклад на Информационната база данни по убежището към Европейския съвет за бежанци и изгнаници (ECRE), умерено подобрение на механизма за идентифициране на уязвимости през 2020 г. е довело до забележимо увеличаване на абсолютния брой на търсещите убежище, официално признати за лица със специални нужди или уязвимости. Докато това се отнася до 1 259 през 2020 г., броят на идентифицираните уязвими лица сред търсещите международна закрила, е нараснал до 3928 през 2021 г., 3172 от които са непридружени деца, при които уязвимостта е презюмирана.[8]

Затова е от изключителна важност системите за предоставяне на убежище да могат своевременно да идентифицират тези лица и съответно да им осигурят необходимата социална, медицинска и психологическа помощ.[9] Практиката показва обаче, че настоящите механизми за идентификация на лицата не са достатъчно ефективни, за да открият  всички уязвими лица.

    1. Идентификация на уязвими лица съгласно приложимото законодателство

Съгласно Директива 2013/33/ЕС необходимо е на първо място лицата да бъдат идентифицирани в разумен срок след подаване на молбата за закрила. За да се установят специални потребности на чужденеца, при  влизане в страната е предвидено да се провежда интервю с компетентно лице, което е способно да отчете личните и общите обстоятелства във връзка с молбата, включително културния произход, пола, сексуалната ориентация, половата идентичност или уязвимостта на кандидата.[10]

Според чл. 30а от ЗУБ при установяване принадлежността на чужденец, търсещ международна закрила, към групата на уязвимите лица се извършва идентификация и оценка на потребностите, като при необходимост се изготвя план за подкрепа. Неправилната  идентификация може да попречи на справедливото и ефективното разглеждане на молбата за закрила.[11]

    1. Как протича процедурата на практика

В България идентификацията на уязвими лица сред търсещите закрила се извършва от служител на Държавна агенция за бежанците към Министерски съвет (ДАБ). Съгласно Устройствения правилник на агенцията, служителите, които провеждат интервюто, подлежат на задължително обучение всяка година.[12] Поради липсата на контролен механизъм по отношение на подготовката им обаче коректността на преценката им при разглеждане на индивидуалните казуси остава под въпрос.

Примерите в практиката за търсещи закрила лица с неотчетени уязвимости свидетелстват точно за това. По време на събеседването ни с доверителите на ФАР те споделиха, че интервюиращите подхождат със скептицизъм към търсещите закрила. При единия от случаите, например, не е отразен рискът от наличие на хронично сърдечно-съдово заболяване във връзка с неизменно високото кръвно налягане на кандидата за закрила - въпреки многократно отчитаните високи стойности при извършваните на лицето кръвни тестове и изследвания. 

Съдебната практика в България разкрива, че подобни случаи не са единични. Така в Решение №3585 на Административен съд София-град[13] жалбоподателката счита, че в производството не е отчетен фактът, че тя попада в групата на уязвимите лица по смисъла на §1, т. 17 от Допълнителните разпоредби към ЗУБ. В родната си държава жалбоподателката е била генитално осакатена, малтретирана и принудена да сключи брак против волята си. С оглед предоставените доказателства съдията връща за преразглеждане молбата за предоставяне на международна закрила, тъй като счита решението, издадено от председателя на Държавната агенция за бежанците, за неоснователно. Не е взето предвид, че лицето е в нестабилно психическо състояние, което изисква предоставяне на специални гаранции съгласно §1, т. 16 Допълнителните разпоредби към ЗУБ. Така се оказва, че наличието на тежки житейски обстоятелства в държавата на произход не е достатъчно основание за органите да счетат лицето за уязвимо такова.

  1. Достъп на лица, търсещи международна закрила, до медицински услуги

    1. Европейско законодателство

Правната уредба от нормативни документи на ЕС, която регламентира извършването на медицинските прегледи на търсещите закрила, откриваме в  чл. 13 и чл. 19 на Директива 2013/33/ЕС. Член 19, озаглавен ,,Медицински грижи”, гласи, че ,,държавите членки гарантират, че кандидатите получават необходимите медицински грижи, което включва най-малко спешни грижи и основно лечение на болестите и тежките психични разстройства”. Така представения текст, заедно с този от чл. 18 на Директива 2013/32/ЕС[14] - във връзка с медицинския преглед по отношение на оценката на молбата на кандидата за международна закрила, успяхме да сравним и съпоставим с действителната ситуация и практиката у нас.

    1. Българско законодателство

Съгласно чл. 29, ал. 4 ЗУБ всеки търсещ закрила при влизане в страната преминава през задължителен медицински преглед, който включва обща профилактика и кръвни изследвания[VI1] . На първо място, чужденецът се настанява в транзитен, регистрационно-приемателен център или на друго място за подслон от ДАБ след преценка на здравословното състояние, семейното и материалното му положение при условия и по ред, определени от председателя на ДАБ.  След това се провежда прегледът, при който се установява дали чужденецът, търсещ международна закрила, принадлежи към уязвима група и дали има специални потребности от гледна точка на физическото си здравословно състояние. Чл. 29, ал. 1, т.5 от ЗУБ предвижда също право на здравно осигуряване за лицата, подали молба за закрила, на достъпна медицинска помощ, безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по реда за българските граждани. 

    1. Практиката в България

Въпреки възможностите, които законодателството дава, написаното не отговаря на реалността. Интервюираните служители на терен ни споделят, че нерядко медицинските лица, провели прегледа на даденото лице, не говорят езика на пациентите и следователно не успяват да проведат нужната комуникация с тях, за да разберат повече за здравословното им състояние.

От проведените индивидуални интервюта с доверители и служители на терен стана ясно, че извън недобрите условия в центровете се срещат още и недобри практики: преценката на здравословното състояние, заедно с медицинския преглед се извършват субективно в разрез с принципите на достъпност и достижимост без дискриминация[15]. Един от доверителите на ФАР сподели за своя опит при медицинския преглед, по време на който той не бива приближен и по никакъв начин прегледан от медицинското лице, макар впоследствие да е получил от него лекарско предписание за медикамент.

В случаите, при които лице, търсещо закрила, страда от заболяване, което изисква медикаментозно лечение, възниква въпросът кой би трябвало да поеме разходите по това лечение. При откриване на процедурата по получаване на международен статут, кандидатът започва да бъде здравно осигурен от деня на подаване на молбата за закрила. При започване на лечение, всички необходими лекарства се поемат от НЗОК, но при установено вече такова[VI2] , бежанецът се задължава да поеме част от разноските. Доверителите и по двата случая споделиха, че медицинските лица в здравните кабинети [VI3] имат практиката да предписват лекарства, които настанените в центровете на ДАБ лица да си набавят сами. Така на практика се оказва, че търсещите закрила трябва да са в състояние да заплатят стойността на  лечението си още преди да имат легален достъп до пазара на труда (едва три месеца след подаване на молба за закрила[16]).

Това свидетелства за непокриване на заложения в чл. 17 §4 от Директива 2013/33/ЕС стандарт, съгласно който  „държавите членки могат да изискват от кандидатите да поемат разходите за материалните условия на приемане и здравното обслужване, предвидени в настоящата директива, или да участват в разходите за тях, ако имат достатъчно средства, например ако са работили разумен срок.“ Неизпълнението на това задължение, закрепено в посочената разпоредба, от страна на държавните органи, поставя непосилна финансова тежест върху търсещите закрила лица, които са в положението на доверителя от интервюто, и ги принуждава да разчитат на благодеянието на познати и на неправителствени организации, които да покриват разходите по закупуване на лекарства.

     Покриването на разходите по лечение (и след получаване на статут - по здравно осигуряване) на търсещите закрила се оказва един от основните проблеми и според служители от Бежанско-мигрантската служба на БЧК . По мнение на работещите на терен всяка възможност за директен контакт и ангажиране на повече благодеятели и НПО бива бързо разпространена и води до създаване на усещане за [VI4] несправедливост, най-вече сред настанените в РПЦ. Продължаващата практиката по покриване на разходите за лекарства от страна на НПО, които в повечето случаи нямат никакъв достъп до официални данни за заетостта на лицето, неговата здравни история и пр. - би могла да се разглежда по поне два начина. От една страна, възможността всяко съществуващо НПО да разгърне своите дейност и потенциал, като отдели нужното време и внимание на търсещите закрила, спадащи към групата на уязвимите лица, е положителният ефект от липсата на процедура на държавен орган по покриване или възстановяване на разходите за лечение на настанените в центровете. От друга страна, предвид лошите условия, недостатъчния медицински персонал на място в центровете [VI5] и неурегулираните посещения и намеса от страна на НПО, съдбата на уязвимите лица, търсещи закрила, се оказва в ръцете на късмета и случайността. Ако НПО в своята дейност по различни национални и международни проекти не успеят да достигнат до дадено уязвимо лице, това може да се окаже застрашително и дори пагубно за него.

Отвъд дотук изброеното следва да споменем и друг практически проблем в достъпа до здравеопазване на кандидатите за международна закрила, който обхваща и получилите статут в България. От една страна, социалните експерти в ДАБ са длъжни да оказват помощ на търсещите закрила лица при записването им на личен лекар.[17] От друга, намирането на общопрактикуващ лекар, съгласен да им стане личен лекар, нерядко се оказва трудна задача. Причините са комплексни и се дължат както на липсата на преводачески услуги и здравна история относно лицата, така и на високата мобилност на кандидатите за закрила, на стереотипите на немалко лекари относно тях, на тежките административни междуинституционални процедури,[18] на трудностите, които срещат общопрактикуващите лекари, с отписването на търсещия закрила, ако той напускане България, без да се отпише, или на достигане на лимита на брой пациенти[19], които съответният личен лекар може да запише.[20]

  1. Достъп на лица, търсещи международна закрила, до психологическа помощ

    1. Общата обстановка в България

Предоставянето на психологическа помощ, макар формално предвидено в Директива 2013/33/ЕС, е трудно достъпно на практика. В рамките на изследването открихме, че консултация с психолог или друг специалист се организира в рамките на проектната дейност на НПО и по желание на търсещото закрила лице.

Разглеждайки ситуацията в по-широк контекст, психологическата помощ - и по-общо психотерапията, е нормативно неуредена у нас.[21] Тя може да бъде определена като ,,частна, нерегулирана и доста изолирана дейност - от важни социални, обществени и политически процеси’’.[22] Оказва се още, че след политически дискусии и дебати - не е приет законопроект за психотерапията - който би бил преди всичко пример за постигнат консенсус по темата.

         Българската асоциация по психотерапия извежда своите аргументи, насочвайки вниманието към вътрешните неразбирателства между професионалистите в сферата от една страна, и политиците, от друга. Така липсва достатъчна яснота при открояване на разликите между психологическа помощ и психотерапия, което именно е причината за дискусиите около приемането на законопроект за психотерапията в България. Към 2022 г. услугите по оказване на психологическа помощ все още са слабо регулирани и достъпни както за български граждани, така и за лица, търсещи закрила - единствено в частни клиники и в рамките на провежданите проекти от различни НПО с нестопанска цел.

    1. Психосоциални услуги за търсещи закрила

Психологическата помощ, извън наскоро откритите горещи линии във връзка с Covid-19 пандемията и конфликта в Украйна[23], се оказва трудно достъпна за хора, търсещи международна закрила. У нас те биха могли да получат такава в рамките на проекти, финансирани от наднационални и международни организации и техните органи.[24] По време на изследването и най-вече при интервютата с доверители и служители на терен групата ни откри редица неуредени въпроси при осигуряването на психологическа помощ за нуждаещите се от нея.

От проучването на работната група бе установено, че в Регистрационно-приемателните центрове (РПЦ) на ДАБ информацията за възможностите за получаване на психологическа помощ достига нерегулярно - ,,от уста на уста”. Случайно попаднали брошури за отминали проекти по оказване на т.нар. психосоциална подкрепа и възможности за индивидуални консултации с психолог, заедно с (често непоисканите) съвети на ангажираните на терен служители и доброволци към институции и НПО са реалните източници на каквато и да било мълва по темата. Същите материали, а и служители, обаче са далеч недостатъчни и често, по един или друг начин, не достигат до самите нуждаещи се.

Поради редица фактори, свързани с различния културен контекст на лицата, търсещи закрила, и всички замесени в процеса им на регистрация, настаняване и пр., идеята за психологическа помощ се възприема неправилно. По мнението на лица, работещи на терен, нито преводачите, нито доброволците към НПО притежават необходимата теоретична и практическа подготовка по разпознаването, отчитането на и справянето с уникалните културни и религиозни възприятия на пристигащите от трети страни. Често се случва служител или доброволец да е неспособен да обясни възможността за предоставяне на психологическа помощ и нуждаещото се уязвимо лице да отказва приемането на подобно предложение. Така лицата се чувстват застрашени - сякаш някой ги обвинява в неспособността им да разсъждават трезво. Често психологическата помощ се бърка с психиатрична такава, като мисълта за нейното предоставяне води дори до безпокойство сред уязвимите лица.

Пример за държава с развита мрежа от държавни служби по предоставяне на медицински, психотерапевтични и психосоциални грижи и рехабилитация за всяко нуждаещо се уязвимо лице, както и за добра практика в тази насока представлява  Германия, чийто сайт на Федералната асоциация на психосоциалните центрове за бежанци и жертви на изтезания (BAfF)[25] обединява 47-те центъра за оказване на психосоциална подкрепа на търсещи закрила на територията на цялата страна. Добрата практика се състои в това, че местният орган на изпълнителната власт бива пряко обвързан със задължението да осигури дадената услуга и спазването на международния стандарт.[26]

Въпреки че у нас подобна мащабност на дейностите и проектите е по-скоро немислима, правното уреждане и общественото възприятие по темата могат да се случват по далеч по-подходящ за контекста начин. Сред по-горе посочените разпоредби на ЗУБ са включени такива, които се отнасят пряко до осигуряването на здравна помощ, но подробна правна регулация на всички дейности в сферата липсва. Най-чувствителен е моментът по мониторинг и проследяване на личното досие на уязвимите лица, което се оказва неизчерпателно или дори сгрешено (още от момента на първоначалното интервю на търсещото закрила лице). Като допълнителна трудност може да се определи още липсата на достатъчен брой ангажирани и квалифицирани кадри, които да се справят ефективно с увеличаващия се брой бежанци - независимо от политическата, здравната и икономическата обстановка на страната и Европа.

  1. Препоръки

  • Повишаване на капацитета за разпознаване уязвими лица чрез чести и съобразени с актуалната обстановка обучения, които да обхващат всички служители, работещи с кандидати за международна закрила;
  • Да се проверява задължително дали лицето принадлежи към групата на уязвимите лица, когато по време на интервюто се установи от личните обстоятелства на кандидата, че има вероятност да принадлежи към тази група;
  • Да се осигуряват възможности за допълнителна квалификация на медицинските служители в сферата на владеенето на чужди и редки езици, която би допринесла положително както за ефективността на оказваната медицинска (и психологическа) помощ на търсещите закрила лица, в това число и на уязвимите сред тях,  така и за намирането на личен лекар от търсещите и получилите статут лица;
  • Да се изгради механизъм за отписване на едно лице, преминало процедура по предоставяне на международна закрила, от общопрактикуващия му лекар при информация, че не пребивава в България от дълго време;
  • Да бъдат съобразявани условията за настаняване в РПЦ с оглед уязвимостта и потребностите на търсещите закрила съгласно чл. 29, ал. 4 ЗУБ;
  • Да се създадат възможности за покриване на разходите за медикаменти от държавата за лица без материалната възможност да ги покрият сами;
  • Да се информират лицата редовно за възможностите за психологическа подкрепа, а на лицата с установени психически проблеми или затруднения да се осигури редовен достъп до специалист.

Герб Столична община FAR

 

 

Този доклад е изготвен в изпълнение на проект на Фондация за достъп до права – ФАР „София – столица на Правото: неформална обучителна програма за развитие на млади застъпници в бежанското и миграционното право“. Проектът е финансиран по Програма „София – град на младите и активните“ на Столична община. Цялата отговорност за съдържанието на доклада се носи от авторският екип и при никакви обстоятелства не може да се приема, че тази статия отразява официалното становище на Столична община.

 

[1] Принос към изследването има и Захарина Гардакова, участник в обучителната програма „София – столица на Правото: неформална обучителна програма за развитие на млади застъпници в бежанското и миграционното право“

[2] Чл. 25 ал. 1 от Всеобщата декларация за правата на човека (Всеки човек има право на жизнено равнище, включително … медицинско обслужване…); чл. 35 от Харта за основните права на човека в ЕС; чл. 52 ал. 2 и ал. 3 от Конституция на Република България.

[3] ,,Бомба уби мама и сестра ми https://www.redcross.bg/activities/activities8/life_story/life_story_05

[4] Глава 6: Уязвими лица, М. Шишева, В. Стоянова - Сборник по бежанско право, ФАР, ред. В. Иларева - http://refugees.farbg.eu/sbornik-po-bejansko-pravo/glava-6 Последно посетен на 02.06.2022 г.

[5] т.17 от Допълнителните разпоредби към ЗУБ.

[6] Директива 2013/33/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 26 юни 2013 година за определяне на стандарти относно приемането на кандидати за международна закрила.

[7] Директива 2013/33/ЕС чл.22, параграф 2

[9] Persons at heightened risk - UNHCR|Emergency Handbook; Последно посетен на 02.06.2022 г.

[10] Директива 2013/33/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 26 юни 2013 година за определяне на стандарти относно приемането на кандидати за международна закрила.

[11] Уязвими лица, търсещи закрила. По-голямо внимание към специалните потребности на търсещите закрила, ВКБООН България, 20 декември 2016 г. https://www.unhcr.org/bg/89-bgkakvo-pravim-niegrizhi-za-uyazvimite-grupiuyazvimi-lica-trseshti-zakrila-html.html; Последно посетен на 02.06.2022 г.

[12] Чл.16 т.6, Устройствен правилник на ДАБ при МС

[13] Решение №3585 от 30.05.2018 по адм. дело 8083/2017 г. на Административен съд София-град

[14] Директива 2013/32/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 26 юни 2013 година относно общите процедури за предоставяне и отнемане на международна закрила.

[15] Подобни принципи срещаме в публикации и нормативни документи на организации, към които Република България е страна членка - включително тези на Съвета на Европа. https://www.coe.int/bg/web/compass/health (последно посетен на 03.06.2022 г.)

[16] Чл. 29, ал. 3 ЗУБ

[17] Държавна агенция за бежанците при Министерския съвет, Здравни грижи https://www.aref.government.bg/bg/node/44 . Последно посетен на 03.06.2022 г.

[18] Проучване на нуждите  на търсещите и получили международна закрила лица по възраст, пол и принадлежност към социална група, Представителство на ВКБООН в България, 2014 г.

[19] Чл. 138, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г.

[20] Интервю с двама служители от Бежанско-мигрантската служба към Българския Червен кръст, проведено на 30.05.2022 г.

[21] A Short Overview on Psychotherapy in Bulgaria Today—Practice, Training and Political Developments, EAP,  Tzvetelina Iossifova, Vienna, 14 February 2014 - https://www.europsyche.org/situation-of-psychotherapy-in-various-countries/bulgaria/; Последно посетен на 02.06.2022 г.

[22] Пак там.

[23] Горещите телефонни линии – как и каква помощ да потърсим, Национална мрежа за децата, 27 май 2020, https://nmd.bg/goreshtite-telefonni-linii-v-kak-i-kakva-pomosht-da-potarsim/; МОН осигурява психологическа подкрепа по телефона заради войната в Украйна, в. 24 часа, 02.03.2022, https://www.24chasa.bg/novini/article/11015363

[24] Няколко примера за продължили във времето проекти :http://2020.eufunds.bg/bg/8010436/0/Project/Activities?contractId=bDm8nNtKUI4%3D&isHistoric=Falsehttps://www.redcross.bg/activities/activities8/rms2 и още отминали инициативи финансирани от ЕС, ВКБООН, МКЧК и др.

[25] https://www.baff-zentren.org/; Последен достъп на 02.06.2022 г.